Intake

Naam

Geboortedatum

Adres

Telefoon

E-mailadres

Wat is je klacht?

Hoe lang bestaat deze nu?

Hoe is het verloop?

Wat is je hulpvraag?

Waar wil je naar kijken of onderzoeken?

Wat is je motivatie voor craniosacraal therapie?

zijn er naast de klacht die je beschrijft nog klachten of beperkingen aan:

Het beweging apparaat. spieren/gewrichten

De spijsvertering

Longen en ademhaling

Hart en bloedvaten

Zenuwstelsel

Blaas / nieren

Zijn er operaties geweest?

Heb je een ongeval gehad?

Zijn er trauma’s aan de schedel geweest?

Zijn er emotionele problemen?

Gebruik je medicatie?

Hoe is de thuis situatie?

Wat doe je voor werk?

Sport je?

geef je toestemming na onderling overleg dat ik contact heb met je huisarts?

Datum